黄褐斑的六经辨证与经方治疗：林佳明医师临证心法 一、学生问：林老师，我们在临床见到众多黄褐斑患者，为何有些患者斑色深褐，有些却淡褐？其阴阳病机根本何在？ 林佳明老师答：黄褐斑虽现于面，实发于内，其根本在于阴阳气血失调。

面为诸阳之会，十二经脉气血皆上荣于面。

斑色深褐者，多属阴证、寒证、瘀证，常责之于肾阳虚寒，寒凝血瘀，或肝郁气滞，血行不畅。

如《黄帝内经》所言："寒则气收，血行凝涩。"

肾阳不足，不能温煦血脉，血遇寒则凝，色素沉着而现深褐。 而斑色淡褐者，多属阳证、虚证、湿证，常因脾虚湿阻，气血不能上荣。

脾主运化，为气血生化之源，脾虚则水湿内停，阻碍气机，清阳不升，面部失养，故现淡褐斑片。

正如仲景所云："脾虚则面色萎黄。" 在六经辨证中，深褐斑多属少阴、厥阴病，肾阳不足，肝血瘀滞；

淡褐斑多属太阴病，脾虚湿盛。

临证时必先察色辨位，斑在颧颊多责之心肝，在额部多责之心肾，在口周多责之脾胃。

此乃辨证之首务，不可不察。 二、学生问：对于肝郁气滞型黄褐斑，为何首选逍遥散？

请老师解析其方证与用药思路。 林佳明老师答：逍遥散乃疏肝健脾之代表方剂，主治肝郁血虚脾弱之证。

黄褐斑见于面颊，伴情绪抑郁、胸胁胀痛、月经不调者，此乃肝郁气滞，血行不畅之象。 方中柴胡为君，入肝胆经，宣畅气机，疏达郁结。

《神农本草经》谓柴胡"主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。"

柴胡能升发少阳之气，使肝气条达，阳气上升。当归、白芍为臣，养血柔肝。

当归辛甘温，活血养血；

白芍酸苦微寒，敛阴和血。

两药相合，补肝体而助肝用。 茯苓、白术、甘草为佐，健脾益气。

脾为气血生化之源，健脾即是治本之道。

少许薄荷、生姜为使，助柴胡疏泄条达。

全方配伍，气血同调，肝脾同治，使气机畅，血行顺，则斑自消。 我在钦州临证时，常根据患者具体情况加减化裁：

若气郁化热加丹皮、栀子；

血虚甚者加熟地、川芎；

兼有血瘀加桃仁、红花。

切记疏肝勿忘健脾，行气勿忘养血，此乃治疗肝郁型黄褐斑之要诀。 三、学生问：临床常见脾虚湿阻型黄褐斑，老师常用参苓白术散治疗，请解读其方证与鉴别要点。 林佳明老师答：

参苓白术散乃健脾化湿之经典方，主治脾虚湿盛证。

此类患者斑色多淡褐，面色萎黄，伴神疲乏力、脘腹胀满、大便稀溏。

舌淡胖有齿痕，脉缓无力。 方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。

《神农本草经》谓人参"补五脏，安精神"，白术"主风寒湿痹"，茯苓"主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸"。

三药相合，复脾运湿化之职。

山药、莲子助君药健脾益气为臣；

薏苡仁、白扁豆渗湿健脾为佐；

砂仁醒脾和胃，桔梗宣肺利气，载药上行为使。 与逍遥散证相鉴别：

逍遥散证病位在肝脾，以肝郁为主，脾虚为次，症见情绪抑郁、胁胀脉弦；

参苓白术散证病位在脾肺，以脾虚湿盛为主，少见肝郁之象。

此二方之辨，关键在于察其病机重心在肝或在脾。 我在临床常加当归、黄芪增强补气养血之力，使气血充足，水湿得化，则面色润泽，褐斑自退。

肾阳虚者，斑色多深褐或淡黑，面色㿠白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长。

舌淡苔白，脉沉细。

此乃肾阳不足，不能温煦血脉，寒凝血瘀所致。 治当温补肾阳，活血消斑，方用金匮肾气丸或右归丸加减。

我在临床喜用熟地、山药、山茱萸、枸杞子滋补肾精；

肉桂、附子温补肾阳；

菟丝子、当归温阳养血。

佐以桃仁、红花活血化瘀。

如此阴阳双补，活血消斑，标本同治。 肾阴虚者，斑色多深褐而欠润泽，伴头晕耳鸣、五心烦热、失眠多梦。

舌红少苔，脉细数。

此乃肾阴不足，虚火上炎，灼伤血络所致。

治宜滋阴降火，方用六味地黄丸加减。

以熟地、山茱萸、山药三阴同补；

丹皮清泻相火；茯苓、泽泻渗湿泄浊。

可加女贞子、旱莲草增强滋阴之力。 肾虚型黄褐斑病程较长，治疗需有耐心，守法守方，缓缓图之。

我曾治一中年女性，黄褐斑十年之久，斑色深褐，腰膝冷痛，月经量少色暗。

用金匮肾气丸加减治疗三月，褐斑明显淡化，腰酸亦改善。

此乃"阳化气，阴成形"之理，肾阳得复，寒散瘀化，斑自消退。 五、学生问：老师强调"无瘀不成斑"，请问活血化瘀法在黄褐斑治疗中如何运用？ 林佳明老师答：瘀血内停确是黄褐斑重要病机，故王清任在《医林改错》中明确提出"瘀斑"之说。

然瘀血有寒热虚实之别，治法亦有温经活血、凉血化瘀、益气活血之分。 对于气滞血瘀证，斑色深褐，伴胸胁胀痛、舌有瘀点、脉弦涩者，我常用血府逐瘀汤加减。

方中桃仁、红花、川芎活血化瘀为君；

当归、生地养血活血为臣；

柴胡、枳壳、桔梗调畅气机为佐；

牛膝引血下行，甘草调和诸药为使。

全方气血同治，升降兼调，深合"气行则血行"之旨。 对于寒凝血瘀证，斑色暗黑，伴四肢不温、痛经、脉沉涩者，我喜用桂枝茯苓丸合当归四逆汤。

桂枝温通经脉，茯苓渗湿健脾，桃仁、丹皮、芍药活血化瘀。

寒重者加附子、干姜增强温阳散寒之力。 对于气虚血瘀证，斑色淡褐，伴气短乏力、脉细弱者，我用补阳还五汤加减。

重用黄芪补气为君，使气足则血行；

配当归、赤芍、地龙等活血通络。

此方补通结合，对于年老体弱或久病气虚之黄褐斑患者尤为适宜。 活血化瘀药的选择亦有讲究：

桃仁善祛有形之瘀，红花善化无形之瘀，川芎为血中气药，上行头目，丹参一味功同四物。

临证时需根据瘀血之性质、部位，选择合适的活血药。

然活血勿忘行气，祛瘀勿忘养血，此乃运用活血化瘀法之要义。 六、学生问：请老师结合一个完整病例，系统讲解黄褐斑的辨证论治思路。 林佳明老师答：兹举一典型病例说明。

曾治一女性，38岁，钦州本地人，面部黄褐斑三年。

斑片分布于两颧及前额，色深褐，面色晦暗。

伴月经后期，经色紫暗有块，经前乳房胀痛，平素情绪抑郁，脘闷纳呆。

舌淡暗有瘀点，苔白腻，脉弦细。 此属肝郁脾虚，气滞血瘀之证。

病在厥阴肝经与太阴脾经。

肝郁则气滞，气滞则血瘀；

脾虚则湿阻，气血不荣。

故见面部褐斑、月经不调诸证。 治以疏肝健脾，活血化瘀为法。

方用逍遥散合桃红四物汤加减：

柴胡12克，当归15克，白芍12克，白术10克，茯苓15克，薄荷6克（后下），生姜3片，桃仁10克，红花10克，川芎10克，生地黄15克，甘草6克。 方中逍遥散疏肝解郁，健脾和营；

桃红四物汤养血活血；

加川芎上行头目，引药至面。

全方肝脾同调，气血同治，既重疏肝健脾治其本，又佐活血消斑治其标。 服药七剂后复诊，患者诉情绪转佳，乳房胀痛减轻。

原方稍作加减，续服两周。

三诊时褐斑开始淡化，面色转润。

守法治疗两月余，褐斑明显消退，月经恢复正常。 此案体现了首辨阴阳，次辨气血，再辨六经的辨证思路。

黄褐斑治疗需辨证与辨病结合，内治与外治相配，药物与情志相调。

临证，当谨守病机，各司其属，如此方能取得佳效。 （注：本文根据林佳明医师临床经验整理，辨证论治需个体化，请在专业医师指导下参考使用）

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